Vive les électrons libres !

Actualités sur les recommandations : resynchronisation, cardiomyopathie hypertrophique, syncope et FA   C’est le but de cette réunion de connaître l’avis d’experts sur les recommandations internationales parfois un peu trop considérées comme des tables de loi opposables et non pas simplement comme un soutien très utile à une pratique quotidienne dans les « règles de l’art ». Pierre Bordachar a bien souligné, avec les résultats de travaux de son équipe, l‘intérêt et les limites de l’utilisation de la largeur et de la morphologie des complexes QRS pour détecter les asynchronismes mécaniques. Nicolas Sadoul est largement revenu sur le nouvel algorithme d’évaluation du risque de mort subite dans la CMH, son apport dans la pratique mais aussi ses limites. Jean-Yves Le Heuzey a rappelé les éléments clés des recommandations sur la fibrillation atriale (FA), ainsi que les différences avec les niveaux de recommandations américaines par exemple sur les indications de l’ablation. Jean- Claude Deharo a illustré avec son expérience les bénéfices à attendre des unités de syncope définies dans des recommandations très précises.   Pratique de l’ablation de FA en France et en Europe   Une session parrainée par le Groupe européen de rythmologie (EHRA) a permis de comparer les pratiques de l’ablation de FA entre la France, l’Allemagne (T. Arentz, Bad Krotzingen) et l’Espagne (X. Vinolas, Barcelone). La difficulté d’obtenir des données fiables a été soulignée sauf en Espagne qui a développé un registre spécifique (dans des communications en un français impeccable par nos collègues allemand et espagnol !). En 2014, près de 12 000 ablations de FA ont été réalisées en France, contre près de 40 000 en Allemagne et moins de 3 000 en Espagne. La progression de cette activité est de 20 % par an dans les trois pays. En France, il y a 95 centres actifs avec une moyenne par centre plus basse et une progression récente plus importante dans les établissements publics que privés. La répartition de l’offre est relativement homogène sur le territoire avec un gradient Nord-Sud en termes d’activité (plus forte dans les régions du Sud) à l’exception des régions des Pays-de-la-Loire et la Lorraine. Sous réserve de la fiabilité des données obtenues, il est estimé qu’il y a plus d’ablations de FA persistante que de FA paroxystique en Allemagne et en France (répartition estimée à 60 %/40 %). La FA représente un tiers des indications d’ablation en France. Les chiffres de vente de matériel traduisent une nette adoption par les praticiens de matériels dédiés, pour l’isolation des veines et/ou pour réaliser une cartographie 3D et limiter l’exposition aux rayons X. Il existe donc des pays avec une très forte activité comme l’Allemagne, des pays à activité moyenne comme la France et à activité faible comme l’Espagne. Ces différences ne peuvent s’expliquer simplement par une moindre incidence de la FA mais par des utilisations différentes des options thérapeutiques dans des systèmes de santé très différents. En France, sous réserve de résultats positifs des études de morbi-mortalité en cours, il y a encore probablement une importante progression de l’activité de l’ablation de la FA à attendre. Ajoutée à l’évolution des indications de l’ablation de tachycardie ventriculaire (activité encore confidentielle – environ 1 500 ablations en 2014 – mais très consommatrice de ressources), cette progression va nécessiter un développement continu de l’offre de soins.   Troubles du rythme ventriculaire : diagnostic et stratégie d’ablation   Le rôle important du système His-Purkinje dans la survenue de troubles du rythme ventriculaire n’est pas reconnu depuis longtemps. La complexité de ces voies de conduction peut favoriser des circuits de TV particuliers mais aussi jouer un rôle dans le démarrage de fibrillation ventriculaire. Les différentes arythmies en rapport avec le système His-Purkinje constituent de nombreuses formes cliniques de tachycardies, dont le diagnostic précis est important car souvent accessibles à une thérapeutique ablative. Pour les TV plus « classiques », sur séquelle d’infarctus, la stratégie d’ablation est encore le plus souvent une décision au cas par cas. Peut-on proposer une ablation seule de TV avec fraction d’éjection peu altérée ou faut-il sans discussion associer l’implantation d’un défibrillateur ? Faut-il proposer une ablation plus tôt, avant l’implantation du défibrillateur ou « attendre » la survenue d’un orage rythmique ? Les méthodes d’ablation de même que les voies d’abord possibles sont variées et leurs utilisations les unes par rapport aux autres restent discutées. Quand utiliser la voie épicardique ? Quelle méthode électrophysiologique proposer pour obtenir le meilleur résultat : déclenchement coûte que coûte de TV/FV, objectif centré sur la recherche de potentiels anormaux ? L’ablation des troubles du rythme ventriculaires est un domaine passionnant encore en plein développement avec des procédures qui restent assez complexes, et des stratégies pas encore consensuelles. Les bénéfices à en attendre sont importants, non seulement chez les patients ayant des troubles du rythme bien définis (ESV ou TV monomorphes symptomatiques), mais aussi dans la prévention des récidives de TV/FV chez les patients porteurs de défibrillateurs, ou dans la prévention de la cardiomyopathie induite par des ESV très fréquentes. Innovations en stimulation et défibrillation   Des technologies nouvelles (pacemaker sans sonde, défibrillateur sous-cutané, électrode multipolaire pour la resynchronisation, fermeture de l’auricule) prennent place peu à peu dans les choix thérapeutiques que nous pouvons proposer à nos patients. Le pacemaker sans sonde est déjà implanté chez l’homme avec des résultats d’études cliniques positifs. Il ne permet actuellement qu’une stimulation monochambre ventriculaire droite. Pour en avoir implanté quelques-uns, la technique d’implantation est assez simple mais le diamètre des introducteurs fémoraux reste élevé et le risque de perforation avec tamponnade nécessite un site d’implantation septal de l’appareil. Le suivi montre un bon fonctionnement avec une capacité d’asservissement efficace. Les indications restent donc limitées actuellement à celles du VVI ou aux patients avec un abord veineux compromis. Des études sur un grand nombre de patients implantés sont en cours qui permettront de bien préciser la fiabilité à moyen terme et les taux de complications de cette nouvelle approche. Le défibrillateur sous-cutané (boîtier et électrode sous-cutanés) prend depuis 2012 une place grandissante en alternative au défibrillateur classique car il répond au risque lié à la présence de la sonde de défibrillation endocavitaire. Ces appareils sont des « boîtes à choc » sans possibilité d’ATP. La technique d’implantation est bien standardisée et simplifiée, la taille des prochaines générations de boîtier devrait diminuer. Les premières indications ont été les patients avec un abord veineux compromis ou les patients ayant eu un problème infectieux avec un défibrillateur. L’indication en plein essor est la prophylaxie de la mort subite chez le sujet jeune. Les données scientifiques sur ce matériel sont favorables. Il n’est pas prévu de comparer cette approche avec le défibrillateur classique. Bien sûr, le défibrillateur sous-cutané n’intéresse pas les patients qui nécessitent une stimulation, notamment une resynchronisation. Cependant, des approches faisant communiquer un stimulateur sans sonde pour la stimulation et le défibrillateur sous-cutané pour la défibrillation sont en cours de validation chez au moins deux constructeurs. En stimulation cardiaque, la question de l’utilisation des données mémoires a fait l’objet d’une session : la décision de l’instauration d’un traitement anticoagulant en cas d’épisodes de FA enregistrés ne peut encore s’appuyer sur des données scientifiques suffisantes pour être standardisée. La possibilité pour le patient de recevoir sur son smartphone certaines données pourrait modifier leur utilisation et l’impliquer plus dans sa prise en charge. Des développements techniques dans la resynchronisation (électrode multipolaire) ont été abordés, mais aussi dans l’ablation de la FA (données sur l’intérêt des capteurs de pression sur les électrodes d’ablation). Concernant la fermeture de l’auricule, rappelons qu’un consensus d’experts français a été très récemment publié avec une indication de fermeture de l’auricule pour les patients ayant un risque thromboe mbolique élevé (score CHADSVasc supérieur à 4 actuellement retenu) et une contreindication formelle et documentée de façon collégiale au traitement anticoagulant. D’autres sujets comme l’utilisation des AOD dans la pratique, le risque rythmique du sport, des situations cliniques délicates (post-TAVI, sarcoïdose, dysplasie arythmogène) ou électrophysiologiques difficiles (arythmies du système His-Purkinje, voies accessoires complexes, etc.) ont permis de couvrir les différents domaines de la rythmologie. Les sessions infirmières ont été très dynamiques, par exemple dans les aspects pratiques de l’ablation, l’organisation de la télécardiologie ou l’analyse de cas cliniques. Il n’est pas possible de reprendre tous les « take home messages » ou de reproduire toutes les analyses fines des communications. Ces Journées ont montré l’évolution dynamique de la rythmologie, les nouvelles stratégies et outils thérapeutiques qui prennent leur place dans le quotidien de nos patients, mais aussi les inconnues et les doutes qui nécessitent plus de données scientifiques. La rythmologie d’aujourd’hui et de demain, c’est à Avignon que vous pouvez le mieux la connaître ! Je vous donne donc rendez-vous avec Nicolas Sadoul, le futur Président du Groupe de Rythmologie, et le prochain bureau à Avignon pour les prochaines Journées de Rythmologie en septembre 2017 !