CNCH : focus sur la « vie des services »

La démographie de la cardiologie hospitalière D’après D. Bertrand, CNG Les sources de données disponibles sont l’ordre des médecins, le CNG (Centre national de gestion) pour les postes hospitaliers publics et le RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé), base nourrie par le CNOM. D’après les chiffres de l’Ordre de 2017, le nombre de médecins est de 290 000 médecins inscrits à l’Ordre, regroupant actifs et inactifs, dont 215 000 en activité et 16 800 en retraite mais conservant une activité clinique (cumul emploi-retraite…), soit au total 231 800 actifs environ. Concernant le nombre de cardiologues, 7 195 cardiologues sont recensés comme actifs ou remplaçants. Les retraités actifs sont considérés comme actifs. La durée de l’activité par semaine n’est connue pour aucun. En 2017, 3,1 % des médecins en activité sont des cardiologues, sur 42 spécialités. La population cardiologique est vieillissante tel que l’indique la figure 1. La majorité des cardiologues ont entre 55 et 59 ans et une grande proportion ont entre 60 et 64 ans. Figure 1. Pyramide des âges des PH de spécialité cardiologie et maladies vasculaires au 1er janvier 2017. À noter, une augmentation constante de la proportion de femmes et une modification dans 4-5 ans des inscriptions à l’Ordre pour les étudiants après la soutenance de leur thèse. En effet, les étudiants en 3e cycle devraient pour les nouveaux soutenir leur thèse à la phase 2 d’approfondissement, soit à la fin de la 3e année d’internat et devront s’inscrire à l’Ordre après avoir soutenu leur thèse. Le plein exercice est acquis de plusieurs façons (figure 2). Soit directement par l’obtention du DES mais également par l’obtention d’un diplôme conforme européen. L’autre source pour arriver à l’exercice de la médecine est le recours aux procédures d’autorisation d’exercice : Ces procédures sont : • liste A : via concours ; • liste B : examen (même épreuve), pour les réfugiés politiques ; • liste C : qui est la voie de régularisation des médecins ayant exercé en France. Dans la liste A : environ 5 à 25 postes sont offerts par an. Dans la liste B : entre 0 et 1 candidat est reçu. Dans la liste C : jusqu’à presque 100 candidats ont été reçus par an, en 2012. L’autre voie est la commission de qualification si formation et exercice très proche en qualité et en quantité d’un interne DES. Ainsi, les éléments clés entre 2009 et 2016 (figure 3) concernant l’effectif sont que : – 67 % de l’effectif proviennent du DES ou équivalent ; – 15 % de la reconnaissance automatique européenne ; – 14 % de la PAE, avec des variations importantes, la liste C, la plus importante, n’a plus que des effectifs réduits à partir de 2016 ; – 2,3 % issus des commissions de qualification (dont 80 % proviennent de la médecine générale). Quant à l’effectif des PH en cardiologie et maladies vasculaires de 2009 à 2016, celui-ci est stable sur la période avec toutefois une augmentation des effectifs en PH temps plein par rapport aux PH temps-partiel en diminution (tableau). Figure 2. Origine des médecins en exercice. Figure 3. Qualification en cardiologie et maladies vasculaires entre 2009 et 2016. La réforme de l’internat D’après R. Isnard, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris) Le DES est le diplôme nécessaire et suffisant à l’exercice de la spécialité. L’internat évolue maintenant en 3 phases pédagogiques : – phase 1 : c’est la phase socle avec contrat de formation ; – phase 2 : c’est la phase d’approfondissement avec soutenance de la thèse à la fin de cette phase ; – phase 3 : c’est la phase de consolidation. L’évaluation des compétences acquises est maintenant nécessaire tout au long du cursus. À noter qu’il y a une interdiction d’enseigner une partie officielle du DES via un DU ou DIU. L’arrêté du 12 avril 2017 a été traité par le Conseil national des enseignants de cardiologie en Assemblée Générale à Paris le 23 juin 2017. Il adresse l’inscription et les droits au remords, le suivi pédagogique de l’étudiant, les outils de suivi de l’étudiant, la formation en stage (commission, agrément…), ainsi que la répartition semestrielle et le choix des stages. Concernant l’inscription et les droits au remords, sont admis à s’inscrire les étudiants affectés dans une spécialité et un CHU à l’issue des ECN. Ils sont inscrits dans une UFR et la formation et le diplôme sont délivrés par l’UFR. Le droit au remords doit être fait au plus tard au cours du 2e semestre de la phase 2 c’est-à-dire au cours du 4e semestre d’internat, à condition d’avoir un rang de classement (sauf si le nombre de postes ouverts est supérieur au nombre d’étudiants ayant choisi cette spécialité). Le suivi pédagogique de l’étudiant est effectué par la Commission régionale de coordination (CRC). Celle-ci est présidée par le coordonnateur régional (élu pas les coordonnateurs locaux) pour 5 ans renouvelables 1 fois. Elle se réunit 2 fois/an. Elle a comme mission de proposer au directeur de l’UFR la nomination des membres de la Commission locale de coordination (CLC). Elle donne des avis aux doyens sur le déroulement des études, propose les modalités d’organisation de l’enseignement et du contrôle des connaissances et propose la délivrance du DES. L’accès aux options s’appuie sur le projet professionnel. L’étudiant confirme au coordonnateur local ses vœux au plus tard 2 mois après le début du semestre précédant celui pendant lequel il pourra suivre l’option (les options étant la cardiologie interventionnelle, la rythmologie interventionnelle et l’imagerie en coupe. Une lettre doit être transmise à la commission locale de coordination qui instruit les dossiers, auditionne les candidats et établit un classement. Le contrat de formation entre l’étudiant, le doyen et le coordonnateur local est établi à l’issue de la phase socle et précise le projet professionnel et les options souhaitées. À noter le rôle de deux commissions qui existaient déjà préalablement à cette réforme : la commission d’évaluation des besoins de formation qui évalue l’adéquation entre le nombre de lieux de stage et praticiens agréés maître de stage et le nombre d’étudiants (107 %) et la commission d’agrément qui détermine l’agrément du lieu de stage. Les lieux de stage peuvent avoir : – un agrément principal au titre de la spécialité ; – un agrément complémentaire au titre d’une autre spécialité ; – un agrément au titre d’une ou plusieurs phases de formation. Le choix des stages reste local et par ancienneté et au rang de classement pour la phase socle et approfondissement, et régional pour la phase de consolidation. Les étudiants font des voeux pour la phase de consolidation. La maquette du DES telle que prévue actuellement est détaillée à la figure 4. Figure 4. Maquette actuelle du DES de médecine cardiovasculaire. À noter que la cardiologie est pour le moment enseignée sur 4 ou 5 ans suivant le recours à une option ou pas. À noter que cette durée de l’internat est parmi les plus courtes d’Europe. Une demande a été effectuée en faveur d’un internat sur 5. La maquette proposée de cette nouvelle formule d’internat est détaillée à la figure 5. Figure 5. Maquette souhaitée du DES de médecine cardiovasculaire. Une mission de l’IGAS est en cours concernant cette durée de l’internat (pour la cardiologie mais également d’autres spécialités telles que la gastro-entérologie). L’enseignement du DES va également évoluer avec le recours au e-learning avec une plateforme financée par les universités et des cours sous forme de diaporamas sonorisés de 20 minutes suivis de QCM d’évaluation. Cette réforme ne se fait cependant pas sans problèmes. Les problématiques sont nombreuses, notamment le taux d’inadéquation qui induit que des terrains de stage peuvent ne pas être choisis à la dernière minute et créer des difficultés pour les services et y compris pour les internes les choisissant. Le nombre d’internes inscrits au DES est en baisse, notamment du fait de la création du coDES de médecine vasculaire. La région parisienne reste non attractive et aggrave l’inadéquation. Les postes d’interne des 2 phases socle d’approfondissement ne se compensent pas contrairement à ce qui se passait précédemment. L’essor de la télémédecine D’après A. Dibie, Institut Montsouris (Paris) La télémédecine recouvre cinq types d’actes : – la téléconsultation (consultation à distance d’un medecin) ; – la téléexpertise (sollicitation à distance de l’avis d’un autre medecin) ; – la télésurveillance (surveillance médicale et interprétation des données du suivi médical du patient à distance) ; – la téléassistance (assistance à distance d’un medecin à un autre professionnel de sante pendant la realisation d’un acte) ; – ainsi que la réponse apportée dans le cadre de la régulation médicale des appels au SAMU. ETAPES : Expérimentations de Télémédecine pour l’Amélioration du Parcours En Santé Cela recouvre l’ensemble des expérimentations issues de l’article 36 de la LFSS 2014. Des expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine (art. L.6316-1) peuvent être menées à compter du 1er janvier 2014 pour une durée de 4 ans, dans des régions pilotes. Ces expérimentations portent sur la réalisation d’actes de télémédecine pour des patients pris en charge, d’une part, en médecine de ville et, d’autre part, en structures médico-sociales. Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies dans un cahier des charges. Ces expérimentations concernent : • la téléconsultation • la téléexpertise • la télésurveillance pour 4 premières pathologies en lien avec les sociétés savantes correspondantes. Le dispositif expérimental est prorogé d’un an pour disposer d’une évaluation médico-économique. Il élargit à l’ensemble des régions le périmètre géographique de l‘expérimentation pour tous les cahiers des charges parus ou à paraître et permet aux établissements de santé de participer à l’expérimentation (pour les patients non hospitalisés) afin d’élargir le nombre de professionnels et de patients éligibles, et de pouvoir analyser les éventuelles spécificités liées à ce mode de prise en charge. Le surcoût engendré par ce mode de suivi pourrait être financé. Enfin l’obligation de conventionnement tripartite entre agences régionales de santé, organismes locaux d’assurance maladie et professionnels est supprimée. L’objectif principal des expérimentations est de fixer une tarification préfiguratrice des actes de télémédecine permettant aux professionnels de santé de développer des projets cohérents et pertinents, en réponse aux besoins de santé. Dans le cadre de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, les patients éligibles sont ceux remplissant l’une des deux conditions suivantes : • hospitalisation au cours des 30 derniers jours pour une poussée d’IC chronique (diagnostic principal selon le compte rendu ou le codage CIM 10 –I500/I501/I502/I509) • hospitalisation au moins une fois au cours des 12 derniers mois pour une poussée d’IC chronique (diagnostic principal selon le compte rendu ou le codage CIM 10 – I500/I501/I502/I509) et actuellement en classe NYHA ≥ 2 avec un taux élevé de peptides natriurétiques (BNP > 100 pg/ml ou NTproBNP > 1 000 pg/ml) • patients porteurs ou non de dispositif de type simulateur ou défibrillateur cardiaque : le projet de télésurveillance ne doit pas reposer sur des dispositifs à finalité rythmologique. Pour débuter une activité de télémédecine, il faut intégrer la télémédecine dans le Projet Médical de l’établissement et du service de cardiologie, impliquer les acteurs, obtenir l’accord de la direction et mettre en place une équipe dédiée médicale et paramédicale (soignants) et une organisation (Formation Médecins et soignant IDE ETP), choisir un fournisseur de solutions techniques, déclarer cette activité à l’ARS, informer l’ordre et prévenir l’assurance des médecins. Une rémunération au forfait par patient et par semestre des professionnels de santé effectuant la télésurveillance et l’accompagnement thérapeutique, et du fournisseur de la technologie, au prorata du nombre de semestres de suivi pour le fournisseur est prévue. En cas de dépassement de l’objectif, une prime forfaitaire versée à l’année N+1 est calculée en fonction de la performance mesurée selon le SNIIRAM et d’une clé de répartition : les modes de calcul de cette prime dans l’insuffisance cardiaque sont expliqués à la figure 6. Figure 6. Primes de télémédecine dans l’insuffisance cardiaque. Et ce n’est pas fini Une des originalités du congrès de cette année est son ouverture aux jeunes. Pour la deuxième fois, une session speed data contest a récompensé 3 présentations de jeunes cardiologues que ce soit pour des présentations scientifiques ou des projets de service. Également, pour la première fois a eu lieu sur le site du congrès une session internes seniors organisée par les CH d’Ile-de-France autour de cas cliniques. Cette session nocturne a réussi à regrouper près de 80 cardiologues et en grande partie des jeunes et des internes. Rendez-vous donc à Paris au mois de novembre 2018 !