Les coronaires à l’ISCAT

AOD, FA et coronaropathie D’après Gérard Helft, Paris* La gestion des anticoagulants en cas d’angioplastie sur un terrain de FA a été traitée par deux études randomisées. PIONEER AF-PCI(1) L’étude a inclus 2 100 patients avec une FA et stent coronaire. Les patients ont été randomisés entre 3 bras. Groupes de l’étude PIONEER AF6PCI : • Groupe 1 : triple thérapie avec AVK, clopidogrel et aspirine. • Groupe 2 : triple thérapie avec rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour associé à aspirine clopidogrel (la dose évaluée de rivaroxaban évaluée dans l’étude ATLAS). • Groupe 3 : double thérapie : rivaroxaban 15 mg x 1/j (réduit à 10 mg/j en cas de clairance en Cockroft < 50 ml/min) associé à clopidogrel 75 (un schéma similaire à l’étude WOEST). Le critère primaire combinait les hémorragies majeures et mineures selon TIMI et les hémorragies qui ont justifié une attention médicale. Le principal critère secondaire combinait les décès cardiovasculaires, les IDM et les AVC. L’étude a retrouvé une différence significative entre les 2 bras rivaroxaban et le groupe AVK sur le critère primaire (figure 1). Il n’y a pas eu de différence entre ces différentes stratégies sur les événements cardiaques majeurs ni sur le critère de thrombose de stent. Figure 1. Résultats du critère primaire dans PIONEER AF-PCI. RE-DUAL PCI(2) L’étude RE-DUAL PCI a inclus près de 2 700 patients en FA et qui ont dû avoir une angioplastie avec stent. Les patients ont été randomisés entre 3 bras : – AVK + aspirine + 1 inhibiteur P2Y12 ; – dabigatran 150 mg x 2/jour + 1 inhibiteur P2Y12 ; – dabigatran 110 mg x 2/jour + 1 inhibiteur P2Y12. Le critère primaire est le délai de survenue du premier événement hémorragique majeur selon ISTH ou non majeur mais cliniquement relevant. Celui-ci était significativement réduit dans les groupes dabigatran en comparaison au groupe AVK (figure 2). Figure 2. Résultat sur le critère primaire de l’étude RE-DUAL PCI. En attendant l’étude AUGUSTUS C’est l’étude randomisée évaluant l’apixaban. Ses résultats sont attendus pour l’ACC 2019. Cette étude qui a prévu d’inclure 4 600 patients a prévu une double randomisation (apixaban vs antivitamine K d’une part, et aspirine versus placebo, d’autre part). Les recommandations(3) Les dernières recommandations 2017 concernant la double antiagrégation plaquettaire indiquent qu’en cas de FA, les AOD doivent être préférés aux AVK(3). Concernant l’inhibiteur P2Y12, c’est le clopidogrel qui doit être préféré(3). Pour décider de la stratégie, une évaluation du risque ischémique et hémorragique du patient doit être effectuée. Les facteurs de risque hémorragique sont essentiellement des facteurs liés à la coronaropathie mais incluent également l’insuffisance rénale (clairance < 60 ml/min). Les facteurs de risque hémorragique comprennent l’âge, une espérance de vie réduite, un cancer évolutif, un état mental altéré, une insuffisance rénale terminale, un antécédent d’hémorragie majeure ou d’AVC hémorragique, une prise d’alcool chronique, une anémie. La gestion des anticoagulants est résumée dans la figure 3. Figure 3. Algorithme décisionnel pour DAPT chez les patients ayant une indication à un traitement anticoagulant et soumis à une PCI. On dispose maintenant de données solides concernant l’utilisation des anticoagulants oraux directs dans les différentes situations invasives telles que l’ablation de FA et l’angioplastie coronaire. Reste à avoir plus de données de vie réelle qui commencent à s’amonceler.