Amylose cardiaque : comment faire le diagnostic ?

L'amylose AL est consécutive à une dysplasie médullaire responsable de la formation de chaînes légères libres qui vont former des fibrilles lesquelles se déposent dans les organes, notamment dans le foie, les reins et le cœur. L’amylose ATTR, parfois d’origine génétique ou de forme « sauvage » typiquement chez le sujet âgé, est liée à une molécule produite par le foie qui génère des tétramères qui en se transformant en mono-mères de transthyrétine (TTR) vont former des fibrilles à leur tour responsables de cardiopathie et neuropathie.   Comment distinguer ces deux formes   La présentation clinique offre des clés permettant d’orienter le diagnostic d’amylose cardiaque soit vers une forme à transthyrétine (ATTR) de type sauvage (wt) ou liée à un variant (v) de la transthyrétine, soit vers une amylose à chaînes légères (AL). • L’amylose ATTR est plutôt suspectée chez un patient âgé de > 65 ans, généralement de sexe masculin, présentant une hypertrophie ventriculaire gauche caractérisée par un épaississement de la paroi ventriculaire (> 13 mm). Une sténose aortique à faible gradient low flow est souvent associée(1). Des antécédents de pathologie tendineuse ou ligamentaire telles qu’un syndrome du canal carpien, une rupture du tendon du biceps et/ou une sténose du canal rachidien peuvent précéder la survenue des manifestations cardiaques, parfois de 5- 10 ans. L’ensemble de ces manifestations pathologiques doit faire suspecter une amylose ATTRwt (wild type). Plus d’une centaine de mutations ont été identifiées. Certaines affectent principalement le cœur, d’autres sont responsables de manifestations à prédominance neurologique. La présence d’une neuropathie périphérique ou autonome ou de symptômes oriente plutôt vers une amylose ATTRv (variant), à transthyrétine mutée, héréditaire ou familiale. • L’amylose AL (à chaînes légères) se présente sous des formes variées selon les organes touchés(2) : parfois purement cardiaque, mais aussi se manifestant sous la forme néphropathie avec une protéinurie non diabétique, une neuropathie périphérique ou autonome, une hépatomégalie. Une macroglossie et un purpura périorbitaire, sont quasiment pathogéniques de l’amylose AL.   Quel bilan étiologique ?(3,4)   La variété des présentations cliniques complique le diagnostic d’amylose cardiaque. L’imagerie cardiaque (échographie et/ou IRM) doit être complétée par un bilan biologique : NT-proBNP, troponine T, électrophorèse des protéines sériques, immunofixations sérique et recherche de chaines légères libres. Dans les trois quarts des cas ce premier bilan révèle des anomalies dans les tests d’immunofixation. • Recherche de gammapathie positive : une biopsie médullaire est réalisée éventuellement associée à une biopsie cardiaque ou cutanée, qui permettront de réaliser des examens immunohisto-chimiques afin de caractériser l’amylose. L’immunohistochimie peut être fortement positive pour les chaînes légères et négative pour la transthyrétine dans les dépôts amyloïdes. Si les résultats immunohistochimiques sont ambigus, une spectrométrie de masse pourra confirmer la présence de chaînes légères dans les dépôts amyloïdes. Dans ces deux éventualités, le diagnostic d’amylose AL est porté. • Pas de gammapathie retrouvée : une scintigraphie au 99mTcPYP/PDP/HMDP est réalisée : – Grade 0/1 : le diagnostic d’amylose cardiaque est peu probable mais s’il demeure une suspicion clinique, il faudra procéder à une biopsie myocardique. – Grade 2/3 : le diagnostic d’amylose ATTR est très probable mais il doit être précisé en recherchant une mutation de la protéine TTR qui signe le diagnostic d’ATTRwt. Le diagnostic d’ATTRv est retenu en l’absence de mutation de la protéine.   Bilan diagnostique de l’amylose AL   Le diagnostic d’amylose AL nécessite une biopsie afin de mettre en évidence l’infiltration amyloïde à chaînes légères tissulaire. Le bilan permet d’établir ou de confirmer le diagnostic ; certaines explorations visent à évaluer la progression de la maladie et à déterminer la réponse au traitement (tableau 1). Le diagnostic est souvent très long (plusieurs mois ou années), depuis l’apparition des premiers symptômes, et la majorité des patients consultent plus de 4 praticiens avant qu’un diagnostic correct soit porté. Le bilan cardiaque et les techniques d’imagerie sont utiles pour faire le diagnostic et mettre en route plus précocement un traitement permettant de prolonger la survie.   Conclusion   La cardiomyopathie due à l’amylose ATTR et à l’amylose AL présente des caractéristiques communes. Il est donc important de ne pas se laisser égarer par les informations initiales qui peuvent retarder le diagnostic. Tous les symptômes doivent être pris en considération. La survie médiane des patients avec amylose ATTR est de 3-5 ans. D’où l’importance de faire un diagnostic précoce pour limiter les lésions organiques et prolonger la survie. L’amylose AL est une urgence hématologique. En cas d’amylose AL au stade terminal, la survie n’est que de 4 mois. Le délai moyen au diagnostic est supérieur à 3 ans ; ne pas poser le diagnostic peut être fatal pour le patient. En revanche, si le diagnostic est posé rapidement, le traitement peut significativement améliorer la survie au stade précoce de la maladie. M. DEKER D’après le symposium satellite Alexion AstraZeneca, « Diagnostic d’amylose cardiaque » avec la participation de P. Van Der Meer, S. Cuddy et S. Perlini ESC 2023