Prise en charge du SCA à la phase aiguë en 2012

Prise en charge pré-hospitalière d’un STEMI : état des lieux et perspectives D’après F. Lapostolle, Bobigny   En 15 ans, le nombre des STEMI a diminué, tout en restant encore plus élevé que celui des NSTEMI. Selon le registre FAST 2010, les taux sont de 56 % pour les STEMI et 44 % pour les NSTEMI (les angors instables n’avaient pas été recensés). Une reperfusion coronaire dans le STEMI a été plus fréquemment réalisée (80 %, en 2010), et majoritairement par angioplastie primaire (65,2 % en 2010, contre 15 % par thrombolyse). La mortalité précoce et à un an ont régulièrement diminué (respectivement de 5 % en 2010, et de 11,3 % en 2005). Parallèlement, le nombre de médicaments prescrits a nettement augmenté.   Quelles sont les perspectives d’amélioration ?   Perspective N°1 : savoir reconnaître un « STEMI caché » derrière un NSTEMI avec un sous-décalage antérieur isolé (point J sous-décalé avec onde T ample, pointue, et positive en antérieur, et associé à un léger sus-décalage de ST en aVR. Dans une analyse post hoc de l’étude TRITON-TIMI 38, 1 198 patients avec ce profil avaient un flux coronaire TIMI 0/1. Or, aucun patient n’a eu une angioplastie dans les 6 heures et la mortalité a été plus élevée par rapport à celle de l’angor instable et des autres NSTEMI (respectivement, 8,6 % contre 2,9 % et 6,3 %). Perspective N°2 : mieux éduquer la population et les patients, à appeler immédiatement le 15 en cas de douleur thoracique aiguë. Perspective N°3 : évaluer l’intérêt d’administrer en pré-hospitalier les médicaments antithrombotiques (étude ON-TIME avec le tirofiban et étude ATLANTIC avec le ticagrelor). Perspective N°4 : poursuivre une recherche clinique multidisciplinaire (urgentistes, cardiologues, réanimateurs, etc.) pour essayer d’apporter des réponses aux nombreuses questions encore en suspens.   Diagnostic « pré-cardiologique » d’un NSTEMI : comment l’optimiser ? D’après S. Charpentier, Toulouse   L’optimisation de la prise en charge d’un NSTEMI requiert d’atteindre un double objectif : 1. Identifier plus rapidement les patients les plus graves nécessitant un traitement pré-cardiologique et une orientation en cardiologie ; 2. Exclure le diagnostic de SCA avec une sécurité maximale (moins de 1 % d’évènements à 30 jours).   Pour répondre à ces deux exigences, des stratégies multimodales sont nécessaires.   L’approche combinée toulousaine, permet de classer le patient atteint de douleur thoracique aiguë dans l’une des trois catégories de probabilité avec une prise en charge ciblée, que ce soit en SMUR ou dans une filière de type « Chest pain Unit » : En SMUR, en cas de probabilité forte : orientation dans un centre de cardiologie interventionnelle par transport médicalisé en cas de probabilité intermédiaire : orientation aux urgences avec un centre de cardiologie interventionnelle par transport médicalisé, enfin, en cas de probabilité faible : orientation aux urgences (et la médicalisation est décidée avec le régulateur). Dans une filière de type « Chest pain Unit » : probabilité forte ou intermédiaire avec modification dynamique de l’ECG et/ou de la troponine sensible, à H0 ou à H3 : orientation en cardiologie après avis cardiologique « seniorisé » ; probabilité intermédiaire sans modification de l’ECG et de la troponine sensible à H0 et à H3 : réalisation d’un test d’ischémie ou d’un score calcique couplé ou non à un coroscanner ; enfin, en cas de probabilité faible sans modification dynamique de l’ECG et de la troponine sensible à H0 et à H3 : sortie sous aspirine 75 mg/j per os et consultation avec un cardiologue dans les 48 heures.   Place des nouveaux antiagrégants D’après E. Ferrari, Nice   L’aspirine reste, à ce jour, un traitement « obligatoire », mais le sera-t-il dans le futur ? La même question se pose dès maintenant pour le clopidogrel. Le choix entre prasugrel et ticagrelor n’est pas résolu, même si les recommandations européennes tendent à favoriser le ticagrelor. Dans la vraie vie, le ticagrelor semble plus facile d’utilisation, et son efficacité sur la diminution de la mortalité CV a été montrée. Quant au prasugrel, ses indications pourraient être plus sélectives, en privilégiant son utilisation chez les patients avec un STEMI, ou atteints d’un diabète et dans les situations à haut risque de thrombose de stent.   D’après un symposium organisé par le laboratoire AstraZeneca et modéré par Pierre Carli (Paris) et Emile Ferrari (Nice)