Au rythme de l’AHA

Stimulateurs et défibrillateurs    Étude MADIT-RIT  Cette étude a des conséquences pratiques évidentes. La thérapie inappropriée (chocs ou ATP) demeure une des complications principales après l’implantation d’un DAI et concerne environ un tiers des patients. Souvent très mal perçus, les chocs injustifiés pourraient être retardés par une programmation optimisée. Cette étude multicentrique randomisée a testé l’hypothèse suivante : une diminution du nombre de zones de fréquences programmées et/ou un allongement du temps de détection du trouble du rythme permettent la réduction des thérapies inappropriées et de la mortalité. Après randomisation, 1 497 patients ont été répartis entre 3 programmations :  - 1 zone ≥ 200 bpm avec ATP ou choc après un délai de 2,5 s ;  - 3 zones : 170-199 bpm avec les thérapies après 60 s de délai ; 200-249 bpm, délai de 12 s ; ≥ 250 bpm, délai de 2,5 s ;  - 2 zones : 170-199 bpm ; délai de détection de 2,5 s et une zone ≥ 200 bpm, délai de 1 s, correspondant à une programmation standard.    Après un suivi moyen d’un an et demi, l’incidence des thérapies inappropriées a significativement diminué après la programmation 1 vs 3 (réduction de 79 % ; p < 0,001) et la programmation 2 vs 3 (réduction de 76 % ; p < 0,001). Les programmes 1 et 2 ont également réduit la mortalité respectivement de 65 % (p = 0,01) et 44 % (p = 0,06), par rapport à la programmation conventionnelle. L’intérêt de programmer une zone ≥ 200 bpm ou, en cas de plusieurs zones, d’allonger le temps de détection dans les zones de fréquences plus basses, semble maintenant confirmé. Cela permettra d’améliorer la qualité de vie de nos patients porteurs d’un DAI. En revanche, la question de la diminution de la mortalité totale consécutive à la diminution du nombre de chocs/ATP inappropriés, reste posée.    Étude BLOCK-HF  L’effet hémodynamique délétère de la stimulation ventriculaire droite aboutissant à la désynchronisation ventriculaire est bien démontré. L’étude BLOCK-HF s’est intéressée aux patients n’ayant pas d’indication de resynchronisation de classe 1, mais qui nécessitent une stimulation ventriculaire permanente et ont une dysfonction systolique modérée du VG. L’essai a randomisé 918 patients en BAV, ayant une FEVG < 50 % et une dyspnée de stade I-III NYHA, après l’implantation d’un stimulateur/défibrillateur resynchroniseur, en stimulation biventriculaire ou ventriculaire droite (apicale) seule. Le critère primaire composite était la mortalité totale, l’insuffisance cardiaque aiguë et une majoration du volume systolique indexé du VG évaluée par échographie bidimensionnelle. Après un suivi d’environ 3 ans, ce critère a été réduit de 26 % dans le groupe de patients resynchronisés. Cette différence serait probablement en rapport avec l’effet préventif de la resynchronisation sur la détérioration de la fonction systolique du VG. Notons que l’âge moyen des patients inclus était de 73 ans, leur fraction d’éjection moyenne de 40 % et la majorité était en classe II NYHA.    Ces résultats définissent un nouveau groupe de patients dont la FEVG n’est pas suffisamment basse pour avoir une indication de DAI en prévention primaire, mais qui seraient probablement candidats à une stimulation biventriculaire seule. Le seraientils vraiment ?    L’étude a cependant quelques limites : l’analyse était imparfaite en raison du manque de données échographiques sur le volume systolique du VG chez 83/349 patients du groupe resynchronisation et chez 71/342 du groupe stimulation VD seule. Par ailleurs, un nombre important de patients (respectivement 10 et 34) est passé dans l’autre groupe pendant l’étude sans avoir atteint le critère primaire. Le critère composite a-t-il été bien choisi ?  La valeur de p pour la mortalité seule n’a pas été communiquée et l’intervalle de confiance à 95 % était de 0,61-1,14, ne permettant pas d’interpréter les résultats comme bénéfiques en termes de mortalité. Enfin, il serait intéressant de savoir si la différence en faveur de la stimulation biventriculaire était identique suivant le stade de la NYHA. Le chemin vers les nouvelles recommandations est encore long.   Fibrillation auriculaire    Étude FORWARD  L’efficacité limitée et les nombreux effets indésirables des traitements pharmacologiques en prévention de la FA sont bien connus.    Cette étude prospective multicentrique a évalué l’effet des acides gras polyinsaturés oméga-3 (1 g de n-3 PUFA) sur les récidives de la FA persistante.    Les critères d’inclusion étaient un antécédent d’au moins deux épisodes de FA et/ou d’une cardioversion. Le critère primaire était la survenue d’une première récidive de FA symptomatique ou asymptomatique documenté par un ECG 12 dérivations et le critère secondaire composite associait mortalité totale, AVC, IDM, accident embolique, insuffisance cardiaque ou hémorragie grave. L’essai a randomisé 586 patients en rythme sinusal à l’inclusion, pour recevoir soit 1 g de n-3 PUFA, soit le placebo pendant un an. La différence entre les groupes en termes de récidive de FA n’était pas significative : taux d’événements respectivement de 18,9 % et 24 % (p = 0,17). Il n’y a pas non plus de différence concernant le critère secondaire et l’intolérance du traitement ayant conduit à son arrêt (2,7 % et 2 % respectivement). Bref, encore une étude négative.    Étude OPERA  La FA postopératoire (FAPO) en chirurgie cardiaque concerne environ 30 % des patients opérés et constitue un facteur de risque de récidive de FA à long terme. Les auteurs de cette étude ont décidé de tester l’hypothèse de prévenir la FAPO par l’administration de 8 à 10 g d’acides gras polyinsaturés (n-3 PUFA) pendant les 2-5 jours précédant l’intervention chirurgicale, puis 2 g/j pendant 10 jours. Le critère primaire était défini par la survenue de FA enregistrée durant au moins 30 s pendant les 10 premiers jours postopératoires. Le critère secondaire composite associait FAPO > 1 h, FAPO symptomatique, survenue d’une autre arythmie supraventriculaire, événements cardiaques majeurs, hémorragies et mortalité à 30 jours et à 1 an.    Il n’y avait pas de différences entre les groupes en termes d’âge, de sexe, de comorbidités, de diamètre de l’OG, du type de la chirurgie et des traitements en cours. Après l’exclusion de patients traités auparavant par les acides gras polyinsaturés, 1 516 patients en rythme sinusal (âge moyen = 64 ans) opérés de pontage aorto-coronaire isolé (41 %), d’une valvulopathie avec ou sans pontages (52 %) et d’autres indications (7 %) ont été inclus dans 28 centres.    Le taux de FAPO a été similaire dans les deux groupes : 30 % dans le groupe traité vs 30,7 % dans le groupe placebo (p = 0,74). Il n’y a pas non plus de différence concernant le critère secondaire composite. Le seul effet bénéfique du traitement concerne le nombre d’événements thromboemboliques ou de décès en rapport avec un accident thromboembolique (p = 0,047). Ces résultats sont très décourageants dans l’histoire des acides gras polyinsaturés. La FAPO demeure une complication énigmatique et difficile à prévenir.