Fibrillation atriale : la dernière frontière ?

DAI : calme plat... Même s’il continue de démontrer sans coup férir qu’il allonge très notablement la survie de nos patients les plus graves, le défibrillateur implantable (DAI) est de plus en plus taxé d’un taux de pannes que certains considèrent comme trop élevé, avec toutes les difficultés de la gestion de ces inconvénients et de ce qu’on appelle les « recalls ». Deux articles récents du JAMA ont, à ce sujet, fait pas mal de bruit dans les milieux non cardiologiques et il est curieux que, pour le moment, on en parle peu chez les rythmologues... C’est plutôt le calme en ce qui concerne ces dispositifs, tout au moins chez les cardiologues, la question étant de plus en plus de savoir à qui ne pas mettre de DAI et surtout qui sont les répondeurs qui bénéficieront des thérapies de resynchronisation. Il est encore très difficile de cerner les patients chez lesquels les résultats seront les meilleurs. On a cependant l’impression que les étapes sont régulièrement franchies dans le progrès thérapeutique grâce au DAI qui résout maintenant de nombreuses difficultés concernant les troubles du rythme ventriculaire et grâce à la thérapie de resynchronisation qui apporte indiscutablement un bénéfice aux insuffisants cardiaques.   La dernière frontière : certainement la FA En effet, voici le domaine dans lequel les progrès sont les moins rapides. Le nombre de sessions de communications, de sessions plénières, de symposia, de sessions spéciales (« Meet the experts », « Focus », « How to »…) consacrées à la fibrillation atriale (FA) a été très important. Cependant, au cours de toutes ces sessions, le débat est resté le même : la thérapeutique à proposer aux patients en FA reste complexe car multiple, associant les médicaments antiarythmiques, les procédures ablatives, les dispositifs dans certains cas, l’anticoagulation pratiquement toujours. Cette difficulté est bien illustrée par les récentes recommandations (ACC/AHA/ESC) parues très peu de temps avant le congrès — fin du mois d’août — et qui ont pu être abondamment présentées, expliquées et discutées au cours de ce congrès. La place de l’ablation progresse, mais il n’est pour le moment pas question de l’envisager en première intention. La nécessité de réaliser de grands essais prospectifs à ce sujet se fait pressante mais la difficulté est énorme car l’on connaît l’importance de l’expérience des équipes dans le taux de succès de cette technique. Si ce type d’essai est réalisé par quelque équipe bien entraînée, les résultats seront bons. Si, au contraire, l’essai est réalisé par de très nombreuses équipes avec moins d’expérience, les résultats ne seront probablement pas aussi bons et il sera donc impossible, dans un cas comme dans l’autre, d’en tirer des conclusions pour la « vraie vie ». En tout état de cause, il est utile de rappeler que, vu les nombre de patients ayant une FA en France (de l’ordre de 750 000) et d’équipes susceptibles de pratiquer des ablations (une vingtaine), un travail acharné de ces équipes, avec plusieurs ablations quotidiennes, n’aboutirait en tout état de cause à ne traiter par cette technique que moins de 5 % de l’ensemble de ces patients. Il semble donc bien que la FA constitue actuellement la vraie « dernière frontière » de la rythmologie !