Hypertension et diabète : enseignements de l’étude ADVANCE

Valeurs cibles de la pression artérielle chez le diabétique D’après PM Nilsson (Malmö, Suède) Dans le cadre de la plupart des essais cliniques randomisés dans le diabète, un bénéfice en termes de morbi-mortalité a été observé pour des PAS situées entre 130 et 140 mmHg, et l’étude ACCORD n’a mis en évidence aucun bénéfice sur son critère primaire combiné en abaissant la PAS moyenne de 134 à 119 mmHg. Les études INVEST et TNT ont par ailleurs suggéré un risque accru en cas de baisse trop importante de la pression artérielle. Une cohorte suédoise ayant suivi plus de 12 000 diabétiques durant 5 ans a retrouvé une augmentation du risque d’événement coronarien pour des PAS < 110 mmHg, et pour les patients dont la PAS initiale était < 130 mmHg et ayant enregistré une baisse tensionnelle au cours du suivi (p = 0,002). La toute récente méta-analyse de Bengalore ayant porté sur 13 essais randomisés et près de 38 000 patients diabétiques ou intolérants au glucose met en évidence une réduction de 13 % de la mortalité totale pour des PAS < 135 mmHg par comparaison à un contrôle standard de la pression artérielle (< 140 mmHg). Cette réduction devient nulle pour les seules PAS < 130 mmHg. Ainsi, en dessous de 135 mmHg, la réduction d’incidence des AVC peut être contre-balancée par des effets indésirables en termes de mortalité totale.   Quel traitement antihypertenseur choisir chez le patient diabétique ? D’après LM Ruilope (Madrid, Espagne) De nombreuses données expérimentales et cliniques suggèrent que les inhibiteurs du système rénine-angiotensine possèderaient des propriétés spécifiquement protectrices de la fonction rénale. Toutefois, les essais conduits avec des ARAII n’ont pas révélé de concordance entre pronostic rénal et mortalité, soulevant des doutes sur le fait que la protéinurie représente de façon fiable l’évolution de la néphropathie. La plus récemment publiée, l’étude ROADMAP, n’a mis en évidence qu’un allongement significatif du délai d’apparition d’une microalbuminurie, mais cet effet ne s’accompagne d’aucun bénéfice en termes de survenue d’événements cardiovasculaires ou de mortalité. L’étude ADVANCE a comparé la stratégie périndopril/indapamide à un placebo, ajoutés aux traitements standard, chez 11 140 patients diabétiques, la plupart hypertendus. La réduction de pression artérielle a été de –5,6/-2,2 mmHg sur la PAS et la PAD par comparaison au groupe placebo (p < 0,001), soit une PA atteinte de 134,7/74,8 mmHg (figure). Figure. Réduction du risque relatif d’événements CV sous périndopril/indapamide vs placebo. Un effet protecteur de la stratégie périndopril/indapamide a été observé vis-à-vis de toutes les complications macro- et microvasculaires du diabète, ainsi que sur la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité totale. Ainsi, les éléments de démonstration clinique orientent vers un traitement permettant à la fois une réduction des événements cardiovasculaires et rénaux et un bénéfice en termes de mortalité cardiovasculaire et totale, ce qui est le cas de la stratégie périndopril/indapamide.   Traitement antihypertenseur et traitement antidiabétique : amis ou ennemis ? D’après S. Colagiuri (Sydney, Australie) ADVANCE 2x2 a porté sur quatre groupes d’environ 2 780 patients diabétiques hypertendus recevant la stratégie antihypertensive périndopril/indapamide ou un placebo associés soit à un traitement hypoglycémiant intensif incluant le gliclazide MR, soit à un traitement hypoglycémiant standard moins ambitieux. Un tel schéma factoriel permet d’évaluer le bénéfice associé à chaque intervention et à leur combinaison. Après en moyenne 4,3 ans de suivi, il apparaît que, comparativement à un traitement standard, ce traitement combiné réduit le risque d’événements microvasculaires de 19 % (p = 0,02) et la mortalité toutes causes de 28 % (p < 0,0001), avec une diminution de 33 % du risque de survenue ou d’aggravation d’une néphropathie (p = 0,005) et une diminution de 54 % du risque de survenue d’une albuminurie (p < 0,0001). Les effets de chacune de ces interventions sont indépendants. La stratégie périndopril/indapamide avec contrôle glycémique standard réduit le risque d’événements rénaux de 23 %, le contrôle glycémique intensif associé à un placebo réduit le risque de 12 %, pour une réduction du risque de 28 % avec les deux interventions intensives. Il paraît dès lors logique de recommander le contrôle des deux paramètres, dans la mesure où les effets des deux interventions concomitantes semblent  additifs.   Améliorer la fonction microcirculatoire chez les diabétiques : pourquoi et comment ? D’après PG Camici (Milan, Italie) La réserve coronaire, reflet de la microcirculation, est diminuée chez les sujets diabétiques, et plus encore lorsqu’ils sont hypertendus. Il a récemment été montré que la stratégie périndopril/indapamide permet de faire régresser le remodelage microvasculaire coronaire et de restaurer le débit coronaire chez l’hypertendu. Chez 20 patients hypertendus, il a été observé une réduction significative de la PAS et de la PAD après 6 mois de traitement, ainsi qu’une réduction de la masse ventriculaire gauche. Après traitement, le flux sanguin myocardique mesuré par PET était significativement augmenté tandis que les résistances coronaires étaient elles diminuées.  Donc, en restaurant une microcirculation efficace, la stratégie périndopril/indapamide améliore la perfusion des organes cibles. C’est donc une possible explication mécanistique de l’effet bénéfique de cette stratégie, rapporté dans l’étude ADVANCE, en termes de protection cardiovasculaire et de mortalité.