La prévention neuro-vasculaire du patient à risque

FA et comorbidités D’après J.-Y. Le Heuzey (Paris) La fibrillation auriculaire (FA) représente un coût très important (3 209 €/an/patient, 2,5 milliards d’euros/an en France), surtout lié aux hospitalisations (52 %). Son incidence et sa prévalence augmentent avec le nombre de personnes âgées. La FA entraîne un risque accru de décès dans tous les groupes de patients. Des questions sont encore discutées : la FA est-elle un marqueur ou un facteur de sur-risque ? Est-on certain que la prise en charge de la FA améliore l’avenir du patient ? Les comorbidités de la FA sont souvent également son étiologie : HTA, insuffisance cardiaque, valvulopathies, SAS (RR de FA 2,19), obésité, CMH, etc. Mais l’HTA domine par sa prévalence et concerne même 71 % des patients dans AFFIRM, suivie par la maladie coronaire (38 %). La FA est un prédicteur puissant de décès CV : RR 4,4 chez l’homme et 2,2 chez la femme (où elle est dépassée par l’IDM : RR 3,6). Des prédicteurs modernes de FA ont émergé, tel, par exemple, la pression pulsée. L’intrication avec l’IC reste forte : le risque d’IC chez un patient en FA est multiplié par 2,7 à 3,1. • L’HTA est la comorbidité la plus fréquente de la FA et elle en est souvent la cause. • La FA est souvent un marqueur de mauvais pronostic CV. • Le traitement de la FA ne résout pas toujours tous les problèmes de ces patients. • La prise en charge doit tenir compte des comorbidités sous peine d’inefficacité partielle ou totale.   Comment rechercher une FA après un AVC ? D’après E. Aliot (Nancy) L’AVC se traduit par une forte morbi-mortalité, il est fréquent en cas de FA et induit des coûts très élevés ; la FA multiplie le risque d’AVC par 5 et 15 % des AVC sont causés par la FA. La prévention secondaire des AVC nécessite une anticoagulation efficace en cas de FA. Le monitorage prolongé (≥ 1 semaine) permet une meilleure détection de la FA (44 nouveaux cas par 1 000 patients). Avec les méthodes usuelles, 20 % des AVC ischémiques peuvent être attribués, avec certitude, à une cause cardio-embolique. Dans 25 à 30 % des cas, aucune cause ne peut être mise en évidence. Les moniteurs implantables peuvent jouer un rôle important dans la détection de la FA, et il faut souligner l’intérêt de cette technique pour le dépistage et pour une meilleure prise en charge de la maladie.   Les particularités de l’AVC d’un patient en FA D’après J.-L. Mas (Paris) La stratification du risque d’AVC selon CHADS2 (0 à 6) montre une incidence exponentielle culminant à 18,2 % d’AVC par an pour le grade 6. Elle a été affinée avec le nouveau score CHA2DS2-VASc (sur un maximum de 9 points). À partir de 2, il est admis d’instaurer une anticoagulation orale, alors que pour 1, on peut se contenter d’une prescription d’aspirine. Les nombreux problèmes auxquels exposent les AVK sont bien connus. Les hémorragies sont liées à diverses situations difficiles à maîtriser (HTA, comorbidités, surtout néoplasies, chutes, âge avancé), ce qui a abouti à la mise au point d’un score de risque hémorragique ESC (HAS-BLED, max 9 points) ou HEMORR2HAGES. L’étude RE-LY, présentée à l’ESC 2009, a montré la supériorité du dabigatran 150 mg x 2/j comparativement à la warfarine dans la prévention des AVC et embolies systémiques liés à la FA (RR 0,66, p < 0,001), des AVC ischémiques (RR 0,76, p = 0,03) et le bénéfice sur le risque d’AVC hémorragique (RR 0,26, p < 0,001). Ainsi, si la FA et ses complications emboliques représentent un problème majeur et en progression constante, l’avènement des nouveaux anticoagulants rendra la prise en charge plus facile, plus efficace et plus sûre.   Les nouvelles recommandations européennes dans l’anticoagulation D’après G. Yh Lip (Birmingham) L’orateur a décrit les bases des recommandations ESC concernant l’anticoagulation (OAC pour Oral AntiCoagulation) et conclu en insistant sur l’utilisation du nouveau score de risque embolique CHA2DS2-VASc, à mettre en balance avec le risque hémorragique HAS-BLED (« a saigné »). Dans certains groupes de patients, le traitement et les interventions instrumentales/ chirurgicales devront faire l’objet d’études complémentaires : cardioversion, AVC à la phase aiguë, SCA et revascularisations coronaires, chirurgie.   J. CHAPSAL, d’après un symposium du laboratoire Boehringer Ingelheim Sous la présidence de G. Derumeaux (Lyon) et Ph-G. Steg (Paris)