Intérêts de l’épreuve d’effort en rythmologie

Explorations de symptômes liés à l’effort Palpitations à l’effort La rentabilité diagnostique de l’EE reste faible, mais elle permet parfois de déclencher un trouble du rythme supraventriculaire ou ventriculaire (figure 1). Figure 1. Patient de 42 ans avec antécédent d’infarctus inférieur limité. Épisode de palpitation après 1 h 30 d’entraînement en course à pied, objectivé par le cardiofréquencemètre. Lors de l’épreuve d’effort se déclenche une tachycardie ventriculaire à 230 bpm. Syncope à l’effort et troubles de conduction à l’effort L’EE est indiquée en cas de syncope si elle survient pendant ou juste après un effort physique (classe IC). Elle a une valeur diagnostique en cas de reproduction de la syncope et d’anomalies ECG ou d’une chute tensionnelle, ou en cas de BAV2 ou 3 à l’effort sans syncope associée (classe IC)(1). Les BAV2 et 3 induits par les tachycardies d’effort ont pour origine préférentielle le tronc du faisceau du His et sont un facteur prédictif de progression vers le BAV permanent(2). L’EE permet aussi le diagnostic d’une insuffisance chronotrope à l’effort. Dans l’évaluation des BAV congénitaux, l’EE a une valeur importante en permettant de mesurer la fréquence maximale atteinte et l’éventuelle apparition d’ESV à l’effort. ESV et trouble du rythme ventriculaire L’apparition d’ESV isolées au cours de l’EE est fréquente(3), touchant 15 à 43 % des sujets sans cardiopathie. Les ESV dites « bénignes » sont caractérisées par une fréquence seuil au-delà de laquelle elles disparaissent, puis réapparaissent en récupération. L’apparition d’ESV à l’effort, d’un phénomène R/T, leur caractère polymorphe ou en salve doivent faire rechercher une cardiopathie sous-jacente. Des ESV à l’effort chez le sujet sain seraient un marqueur de risque de mortalité cardiovasculaire à long terme(4). Évaluation d’une cardiopathie Cardiomyopathies Dysplasie arythmogène du ventricule droit : un trouble du rythme ventriculaire à l’effort fait partie des critères diagnostiques(5) ou pronostiques pour vérifier l’absence d’arythmie sous traitement. Cardiomyopathie hypertrophique : l’EE avec mesure de la VO2 est recommandée(6) à visée pronostique, avec recherche d’hypotension. Canalopathies QT long : l’EE est un test diagnostique, notamment en cas de valeur limite du QTc ou chez les sujets « génotype + et phénotype – ». Dans ce dernier cas, l’intervalle QT se raccourcit à l’effort de façon moins importante que chez les sujets contrôles, notamment dans les LQT1(7). La mesure de l’intervalle RT à une minute de la récupération peut également aider au diagnostic(8). L’EE permet d’évaluer le risque rythmique à l’effort et la surveillance sous traitement bêtabloquant. TV catécholergique : compte tenu du caractère adrénergique nécessaire au déclenchement des tachycardies, l’EE a toute sa place pour le diagnostic ou le suivi sous traitement. Voies accessoires Classiquement recommandée pour déterminer la période réfractaire de la voie accessoire, elle n’est plus systématique et doit s’attacher à rechercher une disparition brutale de l’onde delta(9). Une « fausse » disparition, progressive, de cette préexcitation peut se voir du fait d’une amélioration de la conduction nodale par la stimulation sympathique et adrénergique (figure 2). Figure 2. Disparition de la préexcitation à l’effort en faveur d’un blocage dans la voie accessoire. Stimulateurs et défibrillateurs Réglage des périodes réfractaires (point de 2/1) Évaluation de la détection et de la capture à l’effort : l’EE permet de diagnostiquer une perte de détection atriale à l’effort en particulier sur les stimulateurs VDD à sonde unique. Réglage de l’asservissement En complément du dépistage d’une incompétence chronotrope, l’EE permet de vérifier la qualité de l’asservissement. Le fonctionnement des capteurs est complexe, en particulier chez les sujets jeunes et sportifs. Les accéléromètres posent problème, en particulier sur les DAI, et leur association à la ventilation minute est délicate à régler. L’EE permet d’optimiser ces réglages et de les adapter à chaque patient et au sport ou activité pratiqués (figure 3). Figure 3. Sujet implanté d’un CRT-D avec 99 % de stimulation biventriculaire : défaut d’accélération de la FC sur cycloergomètre statique. Défibrillateur sous-cutané (S-ICD) Après implantation d’un S-ICD, il est recommandé d’évaluer à 1 mois la détection et la fréquence maximale à l’effort pour diminuer le risque de choc inapproprié (algorithme « Discriminant ISIGHT » qui étudie simultanément l’analyse statique et dynamique de la morphologie et la largeur du QRS).