Médicaments et grands syndromes rythmiques héréditaires

Compte tenu du nombre extrêmement important de cas cliniques décrivant l’effet potentiellement toxique de tel ou tel médicament, il peut sembler difficile de connaître ceux qui représentent un risque. Heureusement, plusieurs sites Internet, régulièrement mis à jour, ont été créés pour répertorier les produits utiles ou à l’inverse dangereux. Syndrome du QT long Parmi les maladies rythmiques héréditaires, le syndrome du QT long est certainement la pathologie pour laquelle le risque d’accidents rythmiques induits par la prise d’un médicament contre-indiqué est le plus important. Ce risque est présent même lorsque l’électrocardiogramme de base ne montre pas d’allongement de la durée du QT, en particulier chez les patients identifiés comme porteurs d’une mutation familiale dans le cadre d’un dépistage familial. La liste des médicaments contre-indiqués devra donc être remise de façon systématique à tous les patients atteints ou suspects d’être atteints d’un syndrome du QT long.    Bien entendu, il faudra prévenir les patients que la liste remise n’est jamais exhaustive, que toute forme d’automédication doit être absolument proscrite et qu’il faut systématiquement demander à son médecin traitant de vérifier dans le Vidal, avant traitement, que le médicament envisagé n’a pas été rapporté comme allongeant la durée du QT. Il faut particulièrement insister sur l’absence d’automédication car les médicaments impliqués dans la survenue d’accidents sont bien souvent des médicaments présents dans l’armoire à pharmacie des familles (par exemple, les antihistaminiques).  Une attention particulière doit être portée aux enfants asthmatiques, l’asthme représentant une contre-indication classique à l’utilisation des bêtabloquants. Compte tenu de la grande efficacité du traitement bêtabloquant, en particulier dans les syndromes du QT long de type 1 qui représentent la majorité des syndromes du QT long, il est très important, avant d’éventuellement contre-indiquer les bêtabloquants, de s’assurer auprès d’un pédiatre spécialiste en pneumologie que ce traitement est réellement contre-indiqué, ce qui en pratique reste rare. La liste des médicaments contre-indiqués peut être téléchargée puis remise aux patients sur plusieurs sites Internet dont celui du centre de référence de Nantes (http://www.chu-nantes.fr/syndrome-du-qt-long-medicaments-contre-indiques-28319.kjsp), de Paris (http://www.cardiogen.aphp.fr), sur le site de l’Association pour la prise en charge du syndrome du QT long (www.qtlong.com/listemedicaments.html)  et sur le site de l’université de l’Arizona qui se charge de la mettre à jour (http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm ; site en langue anglaise) (encadré 1). Les situations cliniques amènent parfois à devoir prescrire un traitement qui peut avoir un effet sur la durée du QT. Il faudra dans ce cas essayer de se tourner vers le traitement qui présente le risque le plus faible, s’assurer de sa réelle nécessité et contrôler rapidement l’absence d’allongement trop important de la durée du QT après l’introduction du traitement. De même, il faut éviter de prescrire un médicament nouvellement sorti sur le marché car même si le screening des nouvelles molécules à la recherche d’un allongement du QT s’est beaucoup amélioré, il y a toujours un risque qu’un effet spécifique de la molécule ait échappé au screening initial et il est donc préférable de favoriser des molécules anciennes ayant démontré leur innocuité chez ces patients.   Syndrome de Brugada Contrairement au syndrome du QT long, dans le syndrome de Brugada la relation entre la prise d’un médicament et la survenue d’événements rythmiques est souvent moins forte. La plupart des médicaments rapportés comme potentiellement dangereux ont surtout montré qu’ils majoraient l’aspect de syndrome de Brugada sur l’électrocardiogramme. De plus, la plupart des médicaments impliqués n’ont été rapportés que dans quelques cas, le plus souvent isolés, et le lien de causalité entre la prise du médicament et l’accident rythmique est souvent relativement faible. La liste des médicaments contre-indiqués peut être téléchargée et remise aux patients sur plusieurs sites internet dont celui du centre de référence de Nantes (http://www.chu-nantes.fr/le-syndrome-de-brugada-medicaments-contre-indiques-27110.kjsp) et sur le site (http://www.brugadadrugs.org) (encadré 2). Il est important de s’assurer auprès du patient que les messages sur les médicaments contre-indiqués sont bien passés, et lui rappeler la nécessité de traiter activement toute fièvre par antipyrétiques, car un épisode fébrile est fréquemment retrouvé à l’origine des accidents rythmiques.   Autres pathologies Le rôle potentiel des traitements dans le déclenchement de troubles du rythme dans les autres pathologies rythmiques héréditaires est moins bien démontré. Il conviendra cependant d’éviter les agonistes bêta-adrénergiques et les stimulants dans les tachycardies ventriculaires catécholergiques. Pour le syndrome de repolarisation précoce, il n’existe pas actuellement de démonstration du rôle de drogues dans l’induction de troubles du rythme. Cette pathologie a cependant été récemment identifiée et il n’est donc pas impossible qu’un tel effet puisse exister.  Enfin d’une manière générale, il faudra savoir aborder le rôle potentiellement dangereux des drogues illicites. Plusieurs cas de troubles du rythme induits ou favorisés par la prise de cannabis ont été rapportés et les effets sur la repolarisation de ces molécules sont complexes et restent mal connus. Conclusion De nombreuses molécules agissent sur la repolarisation et peuvent déstabiliser un équilibre déjà précaire. Si l’information est souvent bien délivrée aux patients clairement atteints de la pathologie concernée, ce n’est pas toujours le cas pour ceux qui sont non ou faiblement atteints cliniquement mais néanmoins porteurs d’une mutation responsable de ces pathologies.  La surveillance de ce type de patients étant souvent assez limitée, il faudra savoir, lors des premiers contacts médicaux, prendre le temps nécessaire pour bien leur expliquer l’importance d’éviter les situations à risque et refaire passer ces messages lors des suivis.