Rotors et sources focales dans la fibrillation atriale

Cet article décrit notre expérience de la cartographie dans les différentes formes cliniques de FA. Système de cartographie de la surface du corps Y. Rudy et al. ont développé et décrit la technique utilisant un réseau d’électrodes de surface sur le corps et une géométrie cardiaque basée sur la tomodensitométrie pour cartographier de manière non invasive l’origine des arythmies cardiaques avec une exactitude de 6 mm(4). Nous utilisons la technologie EcVUE™ (CardioInsight Technologies Inc., États-Unis), disponible dans le commerce. Un gilet de 252 électrodes est appliqué sur le torse du patient et connecté au système pour enregistrer des potentiels de surface unipolaires. Un CT-scan thoracique non injecté est ensuite réalisé pour obtenir la géométrie bi-atriale et la position des électrodes. Le système reconstruit des potentiels de surface cardiaque et des EGM unipolaires venant des signaux du torse. Méthode de cartographie de la FA Les EGM pendant la FA sont acquis pendant les longs intervalles R-R avant l’ablation de la FA. Des cartographies de FA sont produites pour chaque pause en utilisant des algorithmes spécifiques (cartographie de phase(5)). Les phases de propagation des ondes sont indiquées selon un code couleur. L’onde de dépolarisation est codée en bleu et la fin de l’onde de repolarisation en vert. Les sources de FA sont appelées foyers lorsque l’activation centrifuge provient d’un point et réentrantes quand les ondes effectuent au moins une rotation complète autour d’un point central fonctionnel appelé noyau (figures 1 et 2). Le nombre total de drivers est déterminé et une carte de densité de sources est construite pour montrer la distribution des drivers sur la géométrie atriale.   Figure 1. Carte non invasive de FA paroxystique montrant un foyer auriculaire gauche (cadre A) et un rotor (cadre B). A : clichés d’une seule onde émergente de la VP inférieure gauche (étoile blanche) et atteignant les veines droites. B : deux rotations successives (flèches blanches) d’un rotor situé à proximité des orifices des veines droites. Les phases de propagation de l’onde sont codées par couleur, la couleur bleue représente l’onde de dépolarisation et le vert représente la fin de la repolarisation.   Figure 2. Cartes de rotor et EGM unipolaires autour du noyau de rotor. Groupe A (à gauche) : un rotor dans l’oreillette droite inféropostérieure avec sept points (1-7) autour de son noyau et leurs EGM unipolaires correspondants. Groupe B (à droite) : un rotor dans l’oreillette gauche inféropostérieure avec 10 EGM autour du noyau de rotor montrant une activité électrique tout autour de la rotation.   Caractéristiques des drivers de FA Les cartes en cours de FA montrent des foyers d’interactions multiples et des rotors dans les FA persistantes, alors que dans les FA paroxystiques, les rotors sont dans et autour des ostiums des veines pulmonaires (VP) et dans l’oreillette gauche postérieure. FA paroxystique Nous avons cartographié 20 patients et avons réalisé l’ablation en étant exclusivement guidés par ces cartes(6). Au total, 344 drivers ont été identifiés de manière non invasive chez 17 patients : 255 rotors (74 %) et 89 foyers de VP (26 %). Parmi eux, 95 % de rotors et 81% de foyers ont été localisés dans les VP et dans les régions atriales postérieures gauches (figure 3). Bien qu’un des 6 patients a montré une décharge d‘un foyer de l’auricule droit, des rotors ont été rarement observés dans l’oreillette droite (4 %).   Figure 3. Distribution bi-atriale de 344 drivers (rotors et foyers) observés chez 17 patients atteints de FA paroxystique. FA persistante Nous avons cartographié 102 patients (62 ± 11 ans ; durée de la FA : 9 ± 7 mois ; cardiopathie chez 63 % d’entre-eux). Nous avons observé un total de 3 596 drivers chez 85 patients : 2 965 (82 %) rotors et 631 (18 %) foyers, dont la plupart sont colocalisés(6,7) ; 68 % des rotors et 65 % des foyers ont été observés dans l’oreillette gauche et le reste dans l’oreillette droite (figure 4). Le plus souvent, les rotors observés étaient très instables, se déplaçant dans 84 % ; ils étaient stables (plus de 2 rotations répétitives) dans l’espace et le temps dans 16 % des cas. Ils ne sont pas confinés dans des sites mais plutôt déployés hiérarchiquement dans les régions suivantes : VP droites et septum intra-atrial adjacent chez 45 % des patients, VP gauches et région de l’auricule gauche chez 35 % des patients, paroi inféropostérieure gauche et région du sinus coronaire chez 28 % des patients, toit et oreillette gauche antérieure chez 33 % des patients. Les drivers de l’oreillette droite ont été observés en majorité dans sa partie supérieure. Plus la FA persistante est longue, plus la distribution des drivers est étendue.   Figure 4. Carte de densité des rotors chez un patient avec une FA persistante de 10 mois. Il y a cinq régions cibles (couleur rouge) chez ce patient. À gauche : deux régions sont identifiées dans l’auricule droit (RAA) et gauche (LAA) autour du septum interauriculaire. À droite : postérieurement, il y a trois régions : le septum interauriculaire postérieur (interatrial groove) qui représente la partie antérieure des VP droites (RSPV, RIPV), la partie antérieure des VP gauches (LPV) et l’orifice du sinus coronaire dans l’oreillette droite. Résultats de l’ablation des drivers FA paroxystique Comme les VP étaient les drivers les plus courants, la paire de veines arythmogènes ipsilatérales était ablatée en premier, suivie par la deuxième paire de VP. La FA s’est terminée par l’ablation des VP seules chez 17 patients (85 %). Trois patients (15 %) ont nécessité une ablation supplémentaire de sources situées dans l’auricule gauche, l’ostium du sinus coronaire/l’oreillette inférieure gauche et l’auricule droit. En résumé, la FA a été arrêtée chez tous les patients par la seule ablation des drivers (figure 5).   Figure 5. Résultats d’ablation des drivers chez 20 patients atteints de FA paroxystique. La FA a été terminée dans 100 % des cas au cours de la procédure.  FA persistante La seule ablation des drivers a permis l’arrêt de la FA persistante chez 60/85 (71 %) patients. La FA s’est arrêtée directement en rythme sinusal chez 25 patients et en tachycardie atriale chez 35 d’entre eux. Le taux de succès diminue avec la durée de la FA : 87 % pour une FA ≤ 3 mois ; 84 % pour une FA de 3 à 6 mois ; 40 % pour une FA de 6 à 12 mois et 13 % pour une FA > 12 mois. La FA n’a pas pu être stoppée chez 25 patients par la seule ablation des drivers : l’ajout de lésions linéaires a alors permis de stopper la FA chez 10 d‘entre eux, directement en rythme sinusal(3) ou après transformation en tachycardie atriale(11). La durée totale de RF pour stopper la FA par l’ablation des seuls drivers était en moyenne de 32 ± 90 minutes, et augmente avec la durée de FA. Parmi les 60 patients régularisés par une ablation des drivers seule, ceux avec une FA persistante < 6 mois et ceux en rythme sinusal dont la FA a été induite avant la procédure ont requis moins de radiofréquence pour terminer la fibrillation. Cartographie panoramique pour guider l’ablation de FA La cartographie non invasive panoramique utilise une technique spécifique qui permet la localisation et l’identification des mécanismes de la FA. Des observations similaires ont été faites dans les expérimentations animales utilisant des techniques de cartographie de phase optique. Actuellement, il semble que les FA paroxystique et persistante précoces sont les plus facilement analysables. Des études prospectives sont nécessaires afin de déterminer les avantages supplémentaires à utiliser ces techniques par rapport aux stratégies d’ablation classiques.