L’accréditation en cardiologie interventionnelle

À l’origine, une histoire d’assurance professionnelle La première est survenue au mois d’août 2004 quand, à l’appel de leur organisation professionnelle, les chirurgiens ont menacé de s’exiler en Angleterre (Loi n° 2004-810 du 13 août 2004), suivi d’une deuxième crise en juillet 2006 pour obliger le gouvernement à respecter le protocole d’accord précédemment signé. En urgence, le principe de l’accréditation des médecins a été voté par l’assemblée nationale, permettant aux médecins accrédités de faire prendre en charge la moitié de leur prime d’assurance par la Sécurité sociale (Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006 ; JO du 23 juillet 2006), sous réserve d’atteindre un certain seuil et de se limiter à un plafond qu’il faudra par la suite régulièrement réévaluer. Pour que le processus permette le remboursement immédiat par les caisses, tout médecin concerné a même été déclaré transitoirement accrédité pour une durée de 3 ans, à la seule condition de s’engager dans la démarche (figure 1). Le principe de l’accréditation s’est inspiré de la sécurité aérienne, où depuis longtemps, indépendamment des rares accidents d’avion dont les causes sont bien entendu analysées en profondeur, toutes les situations potentiellement dangereuses mais heureusement sans conséquence, dites « événements porteurs de risques », sont recueillies et décortiquées. De façon similaire, en médecine, si les événements indésirables graves (EIG) sont déjà soumis à une déclaration obligatoire à l’Agence régionale de santé (ARS), l’accréditation s’intéresse à ces mêmes risques mais en amont, au niveau des « événements porteurs de risques » dont les conditions de survenue doivent être analysées en détail, sous la responsabilité de l’HAS. À la suite de ce processus d’analyse, des recommandations et des référentiels professionnels peuvent être établis, ou améliorés ou mieux diffusés, des check-lists être élaborées, et les organismes d’assurance peuvent ainsi mieux apprécier le risque concernant les praticiens qu’ils assurent (et modérer leurs primes en conséquence ?).   Figure 1.  Évolution du nombre de praticiens engagés dans le processus d’accréditation depuis 2007. Les pics d’engagement correspondent aux dates limites pour pouvoir bénéficier de la participation financière de la Sécurité sociale à la charge de l’assurance responsabilité civile professionnelle. Faute de financement, l’accréditation en cardiologie a vu le jour tardivement et n’a pas encore pris son envol. La démarche de l’accréditation L’accréditation fait partie du développement personnel continu (DPC), et vaut donc évaluation des pratiques professionnelles (EPP) pour les médecins concernés. Pour qui ? C’est un processus volontaire (et donc non obligatoire), concernant un médecin ou une équipe, mais seulement s’il pratique une des 21 spécialités à risques, telles qu’elles sont listées dans le décret : toutes les spécialités chirurgicales, obstétricales, anesthésiques, et certaines spécialités médicales quand des gestes interventionnels sont réalisés (radiologie, cardiologie, pneumologie, gastroentérologie). Par qui ? C’est par un binôme organisme agréé (OA) et la Haute Autorité de Santé. L’HAS délivre les agréments pour les organismes, gère le site Internet recevant les données individuelles et forme les experts. Il n’existe qu’un seul organisme agréé par discipline (à la différence de la formation médicale continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles), et cet organisme est entièrement géré par des médecins issus de la discipline considérée. Comment ? Le médecin est accrédité grâce à un double processus continu, de déclarations (et analyse par les experts) d’événements porteurs de risques (EPR), et de participation à des activités propres à la discipline comme des registres ou des congrès, validé par un certificat annuel (figure 2).   Figure 2. Évolution du nombre d’événements porteurs de risque déclarés sur le site d’accréditation géré par la HAS. À quel prix ? Si la haute autorité de santé finance le développement et la maintenance du site informatique, comme la formation des experts, aucun financement n’est prévu pour le fonctionnement des organismes agréés. Ceux-ci se financent parfois par un prélèvement forfaitaire de 700 € prélevés sur le remboursement de la prime d’assurance par la Sécurité sociale, option limitée aux spécialistes libéraux bénéficiant de la prime. Cette absence de prise en charge financière explique pleinement les distorsions actuelles concernant l’accréditation : elle s’est sans surprise développée de façon massive et très rapide parmi les spécialistes libéraux soumis à une forte prime d’assurance (au total au 01/09/11, 10 150 médecins engagés et 7 185 accrédités, 38 622 EPR déclarés pour 36 514 EPR analysés), mais de façon anecdotique chez les spécialistes des hôpitaux publics et les disciplines n’atteignant pas le seuil de remboursement comme en cardiologie et rythmologie interventionnelle ! Mise en place de l’accréditation en cardiologie interventionnelle La discipline a suivi patiemment de 2009 à 2011 toutes les procédures pour permettre aux cardiologues de participer normalement à l’accréditation, à la demande éventuelle de leurs assurances ou de leurs établissements de santé. Un organisme agréé unique a donc été créé, le Conseil national professionnel de la cardiologie (CNPC), à l’initiative de la Société française de cardiologie et du Syndicat des cardiologues. Cet organisme comporte de droit des membres du CNCF, de l’UFCV, du collège des hôpitaux et du CNU. Il a été agréé par la HAS le 24 juin 2009, agrément renouvelé en 2011. Neuf experts ont été formés en 2009 et 2010, au sein des trois sous-disciplines, coronarographie, rythmologie, et cardio-pédiatrie (tableau). Un programme d’accréditation CARDIORISQ a été construit et validé le 8 juillet 2011 par la HAS. Le site est donc ouvert pour les cardiologues depuis le mois d’août 2011.   Comment être accrédité pour un cardiologue ? Dans un 1er temps le cardiologue doit s’engager dans le processus, en s’inscrivant sur le site www.accreditation-des-medecins.fr. Un mot de passe lui est attribué qui lui permet alors de remplir son dossier. Ce dossier est validé dans les 15 jours suivants et le médecin est alors dit « engagé ». Dans un 2e temps, le cardiologue doit communiquer annuellement à l’organisme : – ses déclarations d’EPR : 2 EPR par an sont demandés, un événement ciblé et un événement non ciblé ; – sa participation aux activités de la discipline : au minimum un congrès annuel, la participation aux registres n’étant qu’optionnelle ; – ces éléments seront analysés par les experts et le cardiologue sera alors accrédité, et reçoit un certificat annuel. Trois thèmes ont été retenus par chacune des sous-disciplines, pour les deux prochaines années, mais ces thèmes ont vocation à changer régulièrement : Cardiologie interventionnelle coronaire et non coronaire : Évaluation insuffisante du risque hémorragique et thrombotique d’un patient avant la mise en place d’un stent actif. Rythmologie interventionnelle : Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiplaquettaire. Cardiologie interventionnelle congénitale : Absence du matériel adapté à la procédure et à la cardiopathie congénitale explorée. Quel est le prix de l’accréditation ? Aucun financement n’a donc été prévu en cardiologie. La validation de l’engagement est cependant réalisée de façon électronique, en ligne, par les experts bénévoles de l’OA*. L’analyse des EPR est en attente, et dépendra des financements dégagés dans le cadre des discussions conventionnelles actuelles et des décrets toujours attendus concernant le développement professionnel continu. Quoi qu’il en soit, dès maintenant, tout cardiologue interventionnel qui le désire peut-être déclaré « engagé » dans le processus d’accréditation, et répondre ainsi à la demande d’un établissement de santé ou d’un organisme d’assurance : c’était l’objectif visé par la discipline.