Points clés des recommandations EHRA 2023 sur les techniques de stimulation du système de conduction

Définitions   La CSP implique une capture directe du système de conduction, au niveau du faisceau de His ou d’une de ses ramifications. Le niveau de capture est défini par la position anatomique de la sonde, par la morphologie du QRS et par l’intervalle [potentiel-QRS] (figure 1). Le terme sélectif (ou non sélectif) de la CSP se définit par l’absence (ou la présence) de capture myocardique simultanée. La signification clinique du site de stimulation et de son caractère sélectif ou non est à l’heure actuelle purement spéculative. Figure 1. Les différents types de CSP. CSP = stimulation du système de conduction ; SABG = stimulation de l’aire de la branche gauche ; SBD = stimulation de la branche droite ; SBG = stimulation de la branche gauche ; SFG (LAFP/LSFP/LPFP) = stimulation fasciculaire gauche ; SH = stimulation hissienne ; SSG = stimulation septale gauche ; SSP = stimulation septale profonde   Environnement opératoire   Étant donné la courbe d’apprentissage (30 à 50 cas pour la SH et 110 pour la SABG), une formation spécifique à la CSP est recommandée et il peut être nécessaire d’être deux opérateurs en salle en début d’expérience. Un ECG 12 dérivations doit être utilisé pendant la procédure, idéalement en utilisant une baie d’électrophysiologie avec affichage des signaux endocavitaires en 100 mm/s (avec un filtre permettant l’analyse d’un courant de lésion). Si une baie d’électrophysiologie n’est pas disponible, un ECG 12 dérivations avec un programmateur faisant office de stimulateur/analyseur peut être utilisé. Au minimum, les dérivations D1, D2,D3, V1 et V6 (ou V5) doivent être affichées.   Stimulation hissienne   Le faisceau de His est cartographié avec la gaine et la sonde en incidence OAD 20-30°. En cas d’échec ou d’impossibilité de localisation du His, une topostimulation à 5 V/1 ms peut être réalisée. La portion atriale du faisceau de His permet une capture sélective plus aisée mais est plus propice à la surdétection atriale et à la sous-détection ventriculaire. Une fois la gaine stabilisée contre le septum à l’aide d’une rotation antihoraire, la sonde est vissée jusqu’à l’apparition d’un courant de lésion hissien et/ou d’un changement de polarité du potentiel hissien. La sonde doit être vissée jusqu’à obtenir un retour de torque, afin de s’assurer de sa stabilité ultérieure. La gaine est ensuite retirée sur 5 à 8 cm et la stabilité est testée. La capture hissienne doit toujours être confirmée à l’implantation (et durant le suivi), en utilisant les critères validés (figure 2). Le caractère sélectif ou non de la stimulation hissienne ne semble pas être un facteur d’intérêt, bien qu’une stimulation non sélective puisse possiblement apporter une capture ventriculaire droite de secours et une meilleure détection. Le seuil de capture hissienne doit être ≤ 2,5 V/0,5 ms (idéalement ≤ 1,5 V/0,5 ms) avec une détection > 2 mV (sans surdétection atriale ou hissienne). En cas de bloc infranodal, il peut être utile de tester la conduction auriculo-ventriculaire en stimulation à un cycle ≤ 400 ms. Figure 2. Critères ECG de capture hissienne. A. Changement de morphologie en diminuant l’amplitude de sortie. B. Autres caractéristiques morphologiques notables. SH (NS) = SH non sélective ; SH (S) : SH selective ; Myo = capture myocardique ; PDC = perte de capture ; RWPT = temps d’inscription de l’onde R   Enfin, la gaine est pelée en s’assurant d’une longueur suffisante de sonde. Les paramètres sont recontrôlés après pelage. Une sonde ventriculaire droite de sécurité peut être implantée dans certains conditions (faible détection, seuil élevé, stimulo-dépendance, bloc AV de haut grade et/ou infranodal, projet d’ablation de la jonction nodo-hissienne).   Stimulation de l’aire de la branche gauche   Contrairement à la stimulation hissienne, l’identification de la zone cible repose sur un faisceau d’arguments indirects. Le point d’ancrage de la sonde peut être évalué en incidence OAD 20-30°, à environ 15-35 mm en avant du faisceau de His (ou de l’anneau tricuspidien) en direction de l’apex. La présence d’une morphologie en « W » du QRS en dérivation V1 en topostimulation, qu’elle soit mécanique ou par la stimulation unipolaire, prédit un positionnement approprié. Une fois le point d’ancrage localisé, la gaine peut être mise en appui sur le septum en appliquant une rotation antihoraire. La sonde peut ensuite être vissée dans le septum avec un angle de 10 à 40° par rapport au plan horizontal en incidence OAG 30-40°, bien que certains opérateurs utilisent exclusivement l’incidence OAD en visant vers l’épaule gauche. L’avancée de la sonde dans le septum interventriculaire doit être monitorée par différentes techniques (fluoroscopie, morphologie du QRS et impédance en stimulation unipolaire, apparition d’ESV mécaniques de l’aire de la branche gauche, apparition d’un potentiel fasciculaire, présence et amplitude du courant de lésion, stimulation en bague unipolaire, injection de produit de contraste par la gaine). Durant le vissage de la sonde, il est important de reconnaître rapidement un enchevêtrement ou un effet « foret » dans le septum afin de ne pas endommager la sonde et d’éviter un déplacement ultérieur. L’opérateur doit par ailleurs être attentif aux signes de perforation du septum : impédance < 500 ohms et/ou avec une baisse de > 200 ohms, dégradation brutale du seuil de stimulation. Dans ce cas, la sonde doit être repositionnée (et pas seulement retirée de quelques millimètres). La capture de l’aire de la branche gauche doit toujours être confirmée à l’implantation (et durant le suivi) en utilisant les critères validés (figure 3). L’algorithme proposé est complexe à appliquer en pratique courante. Le raccourcissement du temps d’activation ventriculaire gauche (reflété par le temps d’inscription de l’onde R en V6) semble être le paramètre le plus valide(3). Il est important de noter qu’un retard droit en SABG n’est pas toujours observé (capture anodique, ramifications interfasciculaires gauche-droite, fusion avec la conduction antérograde sur la branche droite). Le seuil de stimulation doit être ≤ 1,5 V/0,5 ms (idéalement ≤ 1 V/0,5 ms) avec une détection > 4 mV. En cas de seuil élevé initialement, ne pas hésiter à attendre quelques minutes et recontrôler. Enfin, la gaine est pelée en s’assurant d’une longueur suffisante de sonde. Les paramètres sont recontrôlés après pelage. Une sonde ventriculaire droite de sécurité est exceptionnellement nécessaire. Figure 3. Critères ECG de capture de l’aire de la branche gauche (branche ou fascicule gauche, septale gauche ou septale profonde). Abréviations : voir figure 1 Conflits d’intérêt : PO a reçu des honoraires de consultant de la part des sociétés Abbott, Biotronik, Boston Scientific, Medtronic et Zoll au cours des 5 dernières années.