TCT 2009 - Le rendez-vous de cardiologie interventionnelle

Conséquences de SYNTAX dans les recommandations de revascularisation du tronc commun L’année 2008 avait été marquée par les résultats de l’étude SYNTAX comparant angioplastie avec stent actif TAXUS (Boston Scientific) et chirurgie dans la revascularisation des patients porteurs de lésions tritronculaires et/ou impliquant le tronc commun. Cette étude a montré que, pour les patients à bas risque et risque intermédiaire, dont le score SYNTAX est ≤ 32 et porteurs d’une lésion isolée du tronc commun, la revascularisation du tronc commun peut être réalisée par angioplastie de manière sûre et est équivalente à la chirurgie. Ces résultats ont été à l’origine d’une controverse entre angioplasticiens et chirurgiens cardiaques. Les premiers demandent une modification des recommandations américaines AHA/ACC concernant l’indication jusqu’à présent de classe III de revascularisation percutanée des lésions du tronc commun pour une classe IIa. En effet, en termes de décès, infarctus et AVC, l’angioplastie fait jeu égal avec la chirurgie ; ce n’est que sur les revascularisations qu’elle perd son avantage. Du côté des chirurgiens, l’indication de classe IIa semble prématurée au vu d’une étude où plus de 500 patients avec lésion du tronc commun n’ont pas été randomisés mais inclus dans le bras chirurgie du registre de l’étude. Seuls certains cas bien précis – lésion isolée de l’ostium ou du segment moyen – pourraient tirer un avantage de l’angioplastie, soit une indication de classe IIb. L’étude SYNTAX aura au moins alimenté le faisceau de preuves qui a permis d’ouvrir à l’angioplastie certaines lésions du tronc commun.   L’étude PROSPECT G. Stone a présenté les résultats à 3 ans de l’étude PROSPECT réalisée chez 700 patients présentant un syndrome coronaire aigu (SCA) traité par angioplastie (tableau 1). Une imagerie a été réalisée sur l’artère coupable mais également sur les vaisseaux non coupables avec évaluation par angiographie, échographie endocoronaire (IVUS), histologie virtuelle et même palpographie chez 350 patients. Cette technique permet d’établir la composition d’une lésion et sa vulnérabilité par les propriétés mécaniques locales du tissu en utilisant les déformations causées par la pression intraluminale. Au décours de l’angioplastie, les patients bénéficiaient d’un traitement médical optimal et étaient suivis à 1 mois, 6 mois, 1 an et entre 3 et 5 ans. À 3 ans, le critère de jugement composite (décès cardiaque, IDM, angor instable et angor progressif) est de 20,4 %, survenant dans 12,9 % des cas sur la lésion cible et 11,6 % sur une autre lésion. Les facteurs de risque d’événement aigu, la vulnérabilité de la lésion, associent trois paramètres : une capsule fibreuse fine, une surface athéromateuse de plus de 70 % et une surface luminale résiduelle < 4 mm2 chacun étant corrélé positivement avec la survenue d’un événement ; leur association majore encore le risque. Les événements survenant sur la lésion non coupable sont généralement moins sévères : 0 % de décès et d’arrêt cardiaque. Compte tenu de la faible incidence d’événements et de leur moindre sévérité, un dépistage systématique par une imagerie invasive des trois troncs ne semble pas justifiée. Une détection non invasive chez cette population à risque semblerait plus rationnelle. Et encore, quelle serait la conduite thérapeutique recommandée devant la découverte d’une lésion ayant les critères de vulnérabilité et dont on sait que la probabilité d’événement à 3 ans est < 15 % ? L’étude PROPECT a permis à ce jour de mettre en lumière l’évolution à 3 ans de l’arbre coronaire après un SCA et de se rassurer sur les manifestations cliniques des lésions non coupables.   Actualités des endoprothèses actives   Les preuves toujours plus convaincantes pour le Xience V L’annonce des résultats de deux études a, cette année encore, montré la supériorité du stent de seconde génération coaté à l’évérolimus, le XIENCE V (Abbott) sur le stent TAXUS (Boston Scientific). Ainsi, les résultats à 3 ans de l’étude SPIRIT III ont été présentés par G. Stone. Que ce soit sur des critères cliniques : MACE 9,7 % vs 16,4 % (p = 0,004), revascularisation orientée par une ischémie 5,4 % vs 8,9 % (p = 0,05), association décès toute cause et IDM : 5,8 % vs 10,0 % (p = 0,02), ou angiographiques : échec de résultat sur la lésion ou sur le vaisseau traité (target vessel failure, TVF) : 14,3 % vs 20,0 % (p = 0,03), (target lesion failure, TLF) : 8,9 % vs 15,1 % (p = 0.007), les résultats initiaux très en faveur du XIENCE V se sont confirmés pour les 1 002 patients inclus. L’étude SPIRIT IV confirme, chez plus de 3 000 patients, ces données dans une étude sans suivi angiographique systématique. Pour l’ensemble de la population le stent Xience montre une supériorité en termes d’échec sur le vaisseau cible (TVF) : 4,2 % vs 6,8 % (p = 0,0001), ou de revascularisations guidées par une preuve d’ischémie 2,5 % vs 4,6 % (p = 0,0001) ou les IDM 1,9 % vs 3,1 % (p = 0,02). Cependant, chez les patients diabétiques, représentant un tiers des patients de l’étude, la supériorité du XIENCE V n’est pas retrouvée. Dans ce sous-groupe, les résultats sont comparables, avec des taux d’échec sur la lésion cible (TLF) respectivement à 6,4 % et 6,9 % (p = 0,8). De la même façon, l’étude COMPARE présentée par Smits a randomisé 1 800 patients entre un bras XIENCE V et un autre TAXUS Liberté (la génération précédente TAXUS Express était évaluée dans SPIRIT IV). Contrairement aux études SPIRIT, les patients inclus reflétaient davantage la vraie vie avec 25 % d’IDM, 23 % de SCA non ST+, des lésions calcifiées, des bifurcations, des atteintes tritronculaires et des patients diabétiques. À 12 mois, le stent Xience permet une réduction significative de tous les événements et même de la thrombose de stent (tableau 2). Premiers résultats à long terme des stents actifs de 1re génération En 2005, l’étude SIRTAX avait démontré la supériorité du stent CYPHER coaté au sirolimus (Cordis) sur le TAXUS coaté au paclitaxel (Boston Scientific) sur un critère composite décès, IDM et revascularisation, ce paramètre étant principalement lié à la resténose. L’étude SYRTAX LATE montre à 5 ans la perte de différence, avec des taux d’événements comparables à 5 ans : MACE de 21,3 % pour le CYPHER et 24,2 % pour le TAXUS chez un total de 974 patients (p = 0,21). Alors qu’à 9 mois, le CYPHER montrait une perte tardive moindre (0,12 vs 0,24 mm), la cicatrisation sur cette endoprothèse progresse au-delà de la première année avec à 5 ans des pertes tardives identiques : 0,3 vs 0,34 mm. Cette cicatrisation prolongée serait davantage le fait du polymère que du traitement immunosuppresseur en jeu. Se pose donc la question de la durée de suivi pertinente pour les endoprothèses actives qui semblent nécessiter un recul bien plus important que celui retenu à l’heure actuelle avec l’annonce de résultats à 6 ou 12 mois. Cette perte tardive avec les stents de première génération ne devrait pas être retrouvée avec la génération suivante, mais il faudra attendre un délai suffisant pour pouvoir conclure.   ISAR DESIRE 2 Concernant le problème de la resténose intra-stent CYPHER, l’étude ISAR DESIRE 2 a montré l’équivalence des stent TaXUS et CYPHER, portant sur 450 patients présentant une resténose intra-stent CYPHER de plus de 50 % avec une preuve d’ischémie ou des symptômes. Le critère principal a été la perte tardive intraluminale : le late loss ne diffère pas entre les deux bras : 0,40 pour le CYPHER et 0,38 pour le TAXUS, de même qu’il n’y a pas de différence significative pour le critère composite resténose ou revascularisation de la lésion cible. Il en est de même du critère de sécurité associant décès, IDM ou thrombose de stent sans différence entre les deux stents. Devant ce taux inhabituellement élevé de late loss pour le CYPHER, peut alors se poser la question de la résistance à la molécule, le sirolimus, chez ces patients. De plus, afin d’éviter l’accumulation de métal par des superpositions de stents : « stents sandwich » chez ces patients « resténoseurs », l’équipe du Deutsches Herzzentrum de Munich, conduit actuellement l’étude ISAR-DESIRE 3, évaluant l’action d’un ballon coaté au paclitaxel afin de traiter la resténose survenant dans un stent actif coaté par un limus.   Les avancées techniques   FAME Les résultats à deux de l’étude FAME, évaluant chez 1 005 patients l’apport d’une évaluation par guide de pression (FFR : fractional flow reserve) des lésions de plus de 50 % afin de guider les indications d’angioplastie, confirment les résultats à 12 et 18 mois. En effet, l’angioplastie guidée par la mise en évidence hémodynamique du caractère ischémiant d’une lésion, permet non seulement de réduire les événements cliniques de 4,5 % (survenue du critère primaire pour 17,7 % dans le groupe FFR contre 22,2 %), mais elle est également plus économique car elle permet une épargne de matériel (stent, guide). En ce qui concerne les quelques 500 lésions angiographiquement significatives mais jugées hémodynamiquement non ischémiantes, un seul infarctus est survenu, soit un taux de 0,2 %, extrêmement rassurant.   NORDIC L’étude NORDIC-BALTIC Bifurcation III a randomisé 477 patients porteurs de lésion de la bifurcation entre une stratégie avec un seul stent sans kissing ballon de la branche fille (ouverture des mailles du stent au ballon de la branche fille) et une approche avec kissing systématique. Les patients inclus présentaient de l’angor stable, des SCA et de l’ischémie silencieuse. À 6 mois, il n’y a pas de différence significative sur le critère composite (décès cardiaque, IDM sur la lésion cible, revascularisation de la lésion ou thrombose de stent). Néanmoins, les temps de procédure et de fluoroscopie étaient réduits respectivement de 14 minutes et 5 minutes pour la stratégie sans kissing ; de même les quantités de produit de contraste utilisées étaient moins importantes. Ainsi, sur une lésion de bifurcation, l’approche avec un seul stent sur la branche principale sans geste sur la branche fille si son flux est normal, soit TIMI 3, semble être raisonnable en termes d’évènement et rentable en limitant les temps d’exposition et la consommation de produit iodé.   Le point sur l’environnement médicamenteux   CURRENT L’analyse du groupe des IDM de l’étude CURRENT a montré non seulement l’efficacité de la double dose de charge et de la double dose journalière durant 7 jours de clopidogrel. Sur les 17 232 patients randomisés présentant un SCA adressé en angioplastie, 6 346 étaient des IDM avec sus-décalage du segment ST. Le groupe double dose de clopidogrel recevait une dose de charge de 600 mg le premier jour puis 150 mg/j durant 7 jours puis 75 mg. Les patients du bras traitement conventionnel recevaient une charge de 300 mg puis 75 mg/j. Les patients étaient également répartis entre une dose quotidienne élevée de 300 à 325 mg d’aspirine ou conventionnelle de 75 à 100 mg. À 30 jours, le groupe double dose de clopidogrel a une réduction significative des événements ischémiques (tableau 3), sans majoration du risque hémorragique. La réduction du risque de thrombose de stent est observée tant chez les patients recevant un stent nu (- 37 %) que chez ceux recevant un stent actif (- 50 %). Bien que, dans l’analyse globale de l’étude, il existe une interaction avec les doses d’aspirine, l’analyse séparée selon la dose de clopidogrel reste significative. PLATO-INVASIVE Les résultats de l’étude PLATO ont été présentés à l’ESC (cf. Cardiologie Pratique 903), ceux du sous-groupe traité par angioplastie ont fait l’objet d’un communiqué par Cannon de Boston. L’étude PLATO évaluait un nouvel inhibiteur des récepteurs P2Y12, réversible et plus puissant : le ticagrelor. Au total, 18 000 patients présentant un SCA avaient été randomisés dans l’étude PLATO pour recevoir soit le clopidogrel en dose de charge de 300 à 600 mg, puis 75 mg/j, soit le ticagrelor en dose de charge à 180 mg puis 90 mg x 2/j. Sur le critère principal combiné (décès cardiaque, IDM, AVC) le ticagrelor permet une réduction des événements de 15 % (9,02 % vs 10,65 %, p = 0,0025), et une diminution des thromboses de stent (certaines et probables) (1,7 vs 2,3 %, p = 0,01). Les taux d’AVC ne diffèrent pas significativement. Ce bénéfice sur les événements ischémiques n’est pas contrebalancé par un sur-risque de saignements (11,5 % et 11,6 %). Cependant, un effet indésirable notable est la survenue d’une dyspnée sous ticagrelor qui a conduit à l’interruption du traitement chez 0,6 % des patients. Le nombre de patients à traiter pour éviter un décès est de 88.   En pratique   Pas de scoop cette année, mais des informations pertinentes sur le suivi à long terme des stents actifs de première génération (nos évaluations à 1, voire 2 ans ne sont pas adaptées au mécanisme physiopathologique de ces dispositifs) et la confirmation de la supériorité des stents de seconde génération, en particulier le Xience. Le débat continue au-delà des résultats de SYNTAX sur les recommandations de revascularisation des lésions du tronc commun. Les résultats concernant les techniques d’angioplastie tendent à la simplification des gestes pour des résultats garantissant la prévention des complications ischémiques, avec une diminution des expositions aux rayons X, des temps de procédure et de la consommation de matériel. Alors que les doses recommandées de clopidogrel tendent à augmenter, apparaissent de nouveaux antagonistes P2Y12 très prometteurs…